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2006/4/26更新
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★印は必須項目です。入力漏れがあると、送信時にエラーが表意されますのでご注意ください｡　　　　　　　　

★生徒名前　　: 例：渡辺　里美
★姓(半角文字アルファベット)　 例：Watanabe
★名(半角文字アルファベット) 例：Satomi
★メールアドレス1（半角文字） 例：sato@yamato.or.jp
☆メールアドレス2（半角文字） 例：wata@keitai..or.jp
★電話番号（半角文字） 例：046-666-6666
☆その他の連絡電話番号（半角文字） 例：090−9999−9999
上記内容は、体験レッスンを行なう講師のみへ連絡します。
★郵便番号(７桁)（半角文字） 例：242-0015
★住所１ 例：神奈川県大和市大和東12丁目34-56
☆住所２ 例：ドリームマンション201号
★住所のフリガナ
（半角文字）		 例：Kanagawa-ken, Yamato-shi,
Yamatohigashi, 12 chome 34-56
★最寄り駅 ★線　駅 分
☆線　駅 分
☆年齢 37
講師への通知事項
★生徒の人数 1名　 　2名　　3名　 　4名　　
5名以上→ 名
2名様以上の場合は、ご一緒にレッスンを受ける方の性別と英語レベルをお書きください。
→
★性別 男 女
☆英語の資格
（例：TOEIC 400）
★英語のレベル（会話） 全く話せない 挨拶程度 初級 中級 上級
★英語のレベル（読書き） 全くできない　 初級 中級 上級
★レッスンの希望場所
（複数選択可能）		 コーヒーショップ　　　 講師宅　　　　 生徒宅　　
その他：
★レッスンの希望地域
★第一希望
次のキーを押しながら選択すると複数の路線が選べます。
Windows：Ctrlキー
Mac：Appleキー
駅 から 駅の間
希望する地域が一つの駅の場合は、2回入力してください（例：[渋谷]駅から[渋谷]駅の間）
☆第ニ希望
次のキーを押しながら選択すると複数の路線が選べます。
Windows：Ctrlキー
Mac：Appleキー
駅 から 駅の間
希望する地域が一つの駅の場合は、2回入力してください（例：[渋谷]駅から[渋谷]駅の間）
☆第三希望
次のキーを押しながら選択すると複数の路線が選べます。
Windows：Ctrlキー
Mac：Appleキー
駅 から 駅の間
希望する地域が一つの駅の場合は、2回入力してください（例：[渋谷]駅から[渋谷]駅の間）

補足連絡事項がありましたら、ご記入ください。
★レッスンの希望回数 週1回　 週2回　 月1回　 月2回　 月4回
その他：
★1回あたりのレッスンの希望所要時間 1時間 1.5時間 2時間 1-2時間
その他：
★レッスンの希望曜日と時間（複数選択可）
★第一希望 月　 火　 水　 木　 金　 土　 日 から の間
☆第ニ希望 月　 火　 水　 木　 金　 土　 日 から の間
☆第三希望 月　 火　 水　 木　 金　 土　 日 から の間

補足連絡事項がありましたら、ご記入ください。
★レッスンの目的 (複数選択可)
日常英会話　　　 ビジネス英語　　 フリートーク　 トラベル英会話　　　
TOEIC　 TOEFL 子供へ教えて欲しい 発音
文法 ライティング リスニングとスピーキング
その他 ：
★教材・テキストの希望
該当するもの全てにチェックを入れてください。（複数回答可）
自分の教材を使いたい　（教材名）　　
講師の教材を使いたい
講師と相談して決めたい　　　　　　　　　　　
教材は使いたくない
その他　
★1時間あたりのレッスン料ご希望額　
1回あたりのレッスンのご希望所要時間が、1.5時間、2時間など1時間ではない場合は、1時間あたりに換算したご希望額についてお答えください。

必須 できれば		 講師の交通費
込み 別		 講師の飲み物代
込み 別
☆講師についての希望
性別 女性講師　 男性講師　 必須 できれば　 どちらでもよい
言語 アメリカ英語　 イギリス英語　 必須 できれば　 どちらでもよい

☆その他、質問・感想・意見があればご記入して下さい。
（生徒とお申込人が違う場合は、
お申込人のお名前をアルファベットでご記入ください。）




アンケート：どのようにしてこのサイトを知りましたか。

お間違いがないか確認して、よろしければ下の　[　送信内容確認　]　ボタンを押して下さい。
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大和ドリームサポート
神奈川県大和市下和田
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